Modelo de ação de indenização por danos morais novo CPC Recusa Exame PET-SCAN PN506

O que se debate nesta peça processual: trata-se de modelo de petição inicial de Ação de indenização por Danos Morais e Materiais, conforme Novo CPC (ncpc), ajuizada contra  plano de saúde, que nega a realização de exame PETSCAN.

• Sumário da petição
• AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS 
• II – EXPOSIÇÃO DOS FATOS
• III - DO DIREITO 
•  a) O exame prescrito é continuidade do tratamento – Dever de cobertura.                   
• III.2. DANOS MORAIS – PRETIUM DOLORIS                                                

 

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA       VARA CÍVEL DE CIDADE.

 

 

 

 

 

 

 

                                MARIA DE TAL, casada, corretora de imóveis, residente e domiciliada na Rua Xista, nº. 000, na Cidade, inscrita no CPF (MF) nº. 444.555.666-77, com endereço eletrônico [email protected], vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, para, por intermédio de seu de seu patrono que abaixo assina – instrumento procuratório acostado --, o qual em atendimento à diretriz do art. 77, inc. V c/c art. 287, caput, um e outro do CPC, indica o endereço constante na procuração para os fins de intimações, para ajuizar, com supedâneo no art. 5º, inc. X da Carta Política, bem como art. 187 c/c art. 927, art. 953, todos do Código Civil, ajuizar a presente

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS 

 

contra PLANO DE SAÚDE DELTA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estabelecida na Av. Delta, nº 000, em Cidade (PP), inscrita no CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, com endereço eletrônico [email protected], em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

 

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                              

                                               A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                               Dessarte, ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                               A Autora opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º);

 

II – EXPOSIÇÃO DOS FATOS

 

                                               A Promovente mantém vínculo contratual com a Ré, visando a prestação de serviços médicos e hospitalares, cujo início remonta desde 00 de janeiro de 0000. (doc. 01)

 

                                               A Autora padece de neoplasia maligna (CID C50). Essa enfermidade fora diagnosticada pelo especialista, cirurgião em tratamentos de oncologia. A propósito, acostamos diagnóstico feito pelo Dr. Fulano das Quantas. (doc. 02)

 

                                               Em face disso, a Autora, em 00/11/2222, fora submetida a procedimento cirúrgico para retirada da mama. (doc. 03) Após a cirurgia, mesmo com a extirpação da mama, a paciente, ora Autora, passou a apresentar múltiplas metástases cerebrais. Esse diagnosticado também foi mencionado pelo especialista médico. (doc. 04)

 

                                               Em razão da metástase, a Autora, igualmente por prescrição médica (doc. 05), passou a fazer tratamento com radioterapia. Todavia, em que pese todo esforço médico, a Promovente voltou a apresentar sinais de recidiva da neoplasia.

 

                                               Com o propósito de melhor diagnosticar o metabolismo celular, o médico indicou a realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, também conhecido por PET-SCAN. (doc. 06) Trata-se de um exame de imagem, que se utiliza de uma substância radioativa (18 - Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo. Essa análise permite seja visualizado pontos específicos de atividade tumoral no organismo. Com isso, tem-se maior precisão no tratamento oncológico.

 

                                               Demais disso, esse exame necessita ser repetido a cada três meses, segundo destaca o médico em sua prescrição. (doc. 07)

 

                                               Motivada pelas várias indicações médicas, a Autora procurou obter autorização expressa da Ré para realizar os exames prescritos. No entanto, foi negada a liberação, sob o argumento de que “não se enquadra no rol previsto pela ANS.” (doc. 08)

 

                                               A Ré ainda chegou a observar que há cláusula expressa no sentido de exclusão de todo e qualquer “procedimento médicos e hospitalares não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde.”

 

                                               Em face disso, maiormente quanto ao risco de vida, razão da ausência do exame em liça, a Autora tivera que despender a quantia de R$ 0.000,00 ( .x.x.x. ) (doc. 09)

                                                          

                                               Com efeito, diante das provas ora mencionadas, é de se concluir que o exame é absolutamente necessário para dar continuidade ao tratamento clínico e, por conclusão, dever da Promovida indenizar os danos ocasionados.

 

                                           HOC IPSUM EST

III - DO DIREITO 

                                              

                        A condução feita pela Ré é totalmente ilegal. Sem qualquer dúvida, ofende às disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

 

                        As declarações médicas, juntadas com esta petição inicial, evidenciam que o exame PET-CT é indispensável ao acompanhamento clínico da Autora.

 

                        Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar, unilateralmente, a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialista em oncologia. 

                       

                        Evidente que a Ré, ao se apegar formalmente à disciplina fixada pela ANS, exclui a hipótese de que a relação contida na resolução é meramente exemplificativa.  De bom alvitre revelar que o contrato, celebrado com a Ré, não contém cláusula expressa exclusão do exame PET-SCAN.

 

                        Certamente que isso ofende gravemente o CDC, uma vez que atinge o princípio da transparência nas relações de consumo. (CDC, art. 54, § 4º) Em havendo dubiedade quanto à interpretação do contrato de consumo, como o é de Plano de Saúde, vige a regra contida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. É dizer, a interpretação deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.

 

                                               Igualmente é cediço que as cláusulas contratuais, atinentes aos planos de saúde, devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a se alcançarem os fins sociais preconizados na Constituição Federal. (CC, art. 421) 

                                             

                                               De mais a mais, é de todo oportuno gizar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, ad litteram:

 

A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008)...

( ... )

 

                                               A exclusão imposta pela Ré, assim, deve ser avaliada com ressalvas. Há de se observar que a natureza da relação ajustada, e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto da avença, bastando, para tanto, que se confira a previsão do artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:

 

 

                                                Por isso, sobressai da norma, acima mencionada, que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

                       

                                                Nesse contexto, professa Rizzato Nunes que:

 

Dessa maneira percebe-se que a cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento...

( ... )

 

                                            De outra banda, o contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Por esse passo, impõe-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade.

 

                                               Nesse passo, é dever da Demandada explicar, de forma clara, objetiva, o contrato que o consumidor está celebrando, quais as coberturas que seu plano irá garantir, quais não cobrirá. Só assim, o usuário pode adotar as devidas medidas preventivas, caso venha a sofrer de uma doença pela qual seu plano de saúde não responda.        

         

                                                Bem a propósito dispõe o art. 422 da Legislação Substantiva Civil que:

 

 

                        Assim, vê-se como plenamente motivada a recomendação da realização do exame em questão. Nesse passo, constatado que esse é comprovadamente necessário à saúde da Autora, cabe ao plano de saúde o seu custeio.

 

                                               De outro contexto, importa salientar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema.

 

                       

                                               No enfoque do tema, esta é a orientação jurisprudencial:

 

 

 

 

                                                Do exposto, é inescusável o dever de indenizar.

 

III.2. DANOS MORAIS – PRETIUM DOLORIS                                                

( ... )