RECIBO DE PAGAMENTO DE HONORÁRIOS DE PSICÓLOGO
Nº do Recibo: 2025/004
Local e Data: Rio de Janeiro, RJ, 31 de outubro de 2025
DAS PARTES
PSICÓLOGA (PRESTADORA AUTÔNOMA):
FULANA DE TAL, brasileira, solteira, psicóloga clínica, inscrita no CRP-05/98.765, portadora do RG nº 12.345.678-9 (SSP/RJ), CPF nº 000.111.222-33, com consultório na Rua das Acácias, nº 777, Sala 303, Bairro Verde, Cidade Imaginária, RJ, CEP 03333-000.
PACIENTE (TOMADOR):
CICRANO DAS QUANTAS, brasileiro, casado, empresário, RG nº 98.765.432-1 (SSP/RJ), CPF nº 999.888.777-66, residente na Av. do Horizonte, nº 888, Bairro Azul, Rio de Janeiro, RJ, CEP 04444-000.
DOS SERVIÇOS PRESTADOS
A PSICÓLOGA declara ter realizado os seguintes atendimentos:
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Data
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Tipo de Atendimento
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Duração
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Valor Unitário
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03/10/2025
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Sessão individual (presencial)
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50 min
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R$ 250,00
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10/10/2025
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Sessão individual (presencial)
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50 min
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R$ 250,00
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17/10/2025
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Sessão individual (online)
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50 min
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R$ 250,00
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24/10/2025
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Sessão individual (presencial)
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50 min
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R$ 250,00
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TOTAL
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4 sessões
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R$ 1.000,00
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ANEXO I – Controle de frequência assinado pelo paciente em cada sessão.
VALOR TOTAL E PAGAMENTO
Valor Bruto dos Honorários: R$ 1.000,00 (um mil reais) Retenções na Fonte:
- INSS (11%): R$ 110,00
- ISS-RJ (5%): R$ 50,00 Valor Líquido Recebido: R$ 840,00
Forma de Pagamento:
- PIX realizado em 31/10/2025 Chave PIX: 000.111.222-33 (CPF) Comprovante: ANEXO II
DECLARAÇÕES
Da PSICÓLOGA:
- Os atendimentos foram realizados com técnica, ética e confidencialidade, conforme Código de Ética Profissional do Psicólogo.
- Responsabilizo-me pelo recolhimento do INSS autônomo e ISS municipal.
- Emissão complementar via Receita Saúde (código 12) para dedução no IRPF do paciente.
- Garanto sigilo absoluto (art. 102, Código de Ética – CFP).
Do PACIENTE:
- Recebi os serviços descritos e dou plena quitação.
- Autorizo o uso de dados apenas para fins terapêuticos e fiscais (LGPD).
- Nada mais tenho a reclamar quanto aos honorários ou atendimento.
DISPOSIÇÕES FINAIS
- Este recibo tem força de prova de pagamento para fins contábeis, fiscais e perante o CRP.
- Não há vínculo empregatício (art. 442-B, CLT).
- Foro: Comarca do Rio de Janeiro, RJ.
ASSINATURAS
Em 02 vias de igual teor.
PSICÓLOGA:
FULANA DE TAL CRP-05/98.765 CPF: 000.111.222-33
PACIENTE:
CICRANO DAS QUANTAS CPF: 999.888.777-66
TESTEMUNHAS
- BELTRANO DE TAL – CPF: 555.666.777-88
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SICRANA OLIVEIRA – CPF: 111.222.333-44
ANEXOS
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ANEXO
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CONTEÚDO
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I
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Controle de frequência (4 folhas assinadas)
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II
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Comprovante PIX – R$ 1.000,00
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III
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Cálculo de retenções + GPS INSS + DAM ISS
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