Ação de Obrigação de Fazer - Plano de Saúde - Cirurgia plástica redução mamas PN407

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada, ajuizada em desfavor de plano de saúde que negara a realização de cirurgia plástica redutora de mamas.

Segundo o quadro fático na petição inicial, a Promovente mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares.

 A Autora padece de fortes dores na coluna. Ao procurar um médico ortopedista para avaliar o quadro clínico dessa, a mesma fora informada que as dores eram originárias do seu grande volume de seus seios.

 Com o propósito de melhor se certificar de seu problema de saúde, a Autora também fora à procura de um cirurgião plástico para estimar eventual necessidade de cirurgia. O médico especialista em cirurgia plástica, da análise de várias radiografias concluiu que, de fato, os sintomas das dores decorriam do volume dos seios.                      

 Ambos os laudos foram taxativos quanto à necessidade de se realizar uma cirurgia plástica redutora de mamas, maiormente com o propósito de extirpar as fortíssimas dores que acometem à Autora.

 Em face disso, a Autora solicitou à Ré autorização para realizar referida intervenção cirúrgica. Contudo, em que pese o prognóstico médico, o pedido fora negado pela Ré.

 A Promovida, ao rechaçar a pretensão, apegou-se em pretenso dispositivo expresso no contrato pactuado, a saber: cláusula 7ª, letra "g". Segundo essa cláusula, refuta-se a possibilidade da intervenção cirúrgica almejada. Em suma, asseverou que somente as cirurgias restauradoras e resultantes de acidentes pessoais, ocorridos na vigência do pacto, possuem cobertura contratual. É dizer, para a Promovida a intervenção procurada pela Autora possui caráter estético e, por isso, não é passível de acolhimento pelo plano de saúde, segundo ainda as normas contratuais acima destacadas.

  No entanto, ao revés do quanto aludido pela Ré, colacionou-se provas no sentido de que a cirurgia, objeto da discussão, não se tratava de procedimento embelezador, nem de simples alteração somática. Ao contrário disso, versava sobre um tratamento necessário para extirpar as dores da paciente.                                                                                      

 Com efeito, diante das provas ora mencionadas, conclui-se que a cirurgia em debate é do tipo reparadora e não estética, comprovadamente necessária para restabelecer o bem físico e psicológico da Autora.

Com efeito, no mérito, em síntese, a defesa sustentou que as declarações médicas juntadas com a petição inicial evidenciam que o cunho estético não foi o fundamento a justificar a necessidade de realização da cirurgia postulada. Ademais, é dever da Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar unilateralmente a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialistas em duas áreas.                         

 Evidente a situação de desconforto físico e mal-estar psíquico vivenciado pela Autora, o que se depreende por meio de simples exame das radiografias trazidas aos autos com os atestados.

 De tal sorte, plenamente motivada a recomendação da realização da cirurgia pretendida. Assim, constatado que a cirurgia é reparadora, comprovadamente necessária à saúde da Autora, cabe ao plano de saúde o seu custeio.

Foram inseridas notas de jurisprudência do ano de 2015, além de notas doutrinárias acerca do tema versado.