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STJ decide que plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado

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RESUMO DA NOTÍCIA

STJ decide que plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado

A Terceira Turma do STJ determinou que planos de saúde devem reembolsar, dentro dos limites contratuais, despesas médicas realizadas em hospitais não credenciados, mesmo quando não há situação de urgência ou emergência. A decisão seguiu entendimento do TJSP e se baseou na Lei 9.656/1998, garantindo que o beneficiário não seja prejudicado caso não consiga atendimento na rede credenciada. O caso envolveu um paciente que, após um diagnóstico equivocado, precisou de exames e tratamento em hospital fora da rede do plano, gerando custos de R$ 49 mil. O STJ entendeu que a operadora, que já é obrigada a ressarcir o SUS quando o paciente busca atendimento público, deve também permitir o reembolso nesses casos, respeitando o teto da tabela contratual.

Plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, nos limites da tabela, mesmo não sendo urgência ou emergência

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

Ao manter acórdão

O termo "acórdão" refere-se à decisão proferida pelos órgãos colegiados dos tribunais, como turmas, câmaras, seções, órgãos especiais, plenários, entre outros previstos nos regimentos internos, conforme estipulado no artigo 204 do CPC.

Enquanto a decisão que resolve o processo em primeira instância é conhecida como sentença, nos tribunais, a decisão que finaliza o julgamento do processo, seja por competência originária ou em virtude de recurso, é chamada de acórdão.

Tanto as decisões individuais quanto as colegiadas (acórdãos) podem abranger questões relacionadas ao mérito, questões processuais, liminares, entre outras.

Os pronunciamentos colegiados das Turmas Recursais dos Juizados Especiais também são denominados de acórdãos, conforme estabelece o artigo 46 da Lei 9099/95.

do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.

No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.

A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo.

Urgência e emergência

Em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença

No campo do direito processual civil, o parágrafo 1º, do artigo 203, do CPC, oferece uma definição de sentença como sendo o pronunciamento por meio do qual o juiz encerra a fase cognitiva do procedimento comum, além de extinguir a execução, fundamentando-se nos artigos 485 e 487.

Ao examinar o teor dessa norma processual, observa-se que o legislador considerou tanto o conteúdo quanto o efeito da sentença para conceituá-la.

No âmbito do processo penal, a sentença é a decisão judicial definitiva, que analisa o mérito da acusação contida na denúncia ou queixa, julgando-a procedente ou improcedente, e assim encerrando o processo com base na prova apresentada durante a discussão da causa.

Em suma, a sentença, como um ato formal do juiz, resolve a controvérsia penal e aplica o direito ao caso específico.

Enquanto a decisão judicial, que resolve o processo em primeira instância, é chamada de sentença, nos tribunais, a decisão que conclui o julgamento do processo, seja de competência originária ou em razão de recurso, é denominada acórdão.

foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.

No recurso

A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.

No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.

É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.

Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.

especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

Rede pública e privada

A relatora do recurso

É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.

especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.

Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano.

Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.

Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

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Por: Alberto Bezerra

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