Ação de Indenização de Danos Morais e Materiais - Plano Saúde - Exame PET-SCAN PN412

Trata-se de Ação de Reparação de Danos Morais e Materiais ajuizada contra plano de saúde que negara a realização de exame PET-SCAN.

Narra a inicial que a Promovente mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares.

  A Autora padece de neoplasia maligna (CID C50). Essa enfermidade fora diagnosticada pelo especialista e cirurgião em tratamento de oncologia.

 Em face disso, a Autora fora submetida a procedimento cirúrgico para retirada da mama. Após a cirurgia, mesmo com a extirpação da mama, a Autora passou a apresentar múltiplas metástases cerebrais, quadro esse também diagnosticado pelo médico especialista.

Em razão da metástase, a Autora, igualmente por prescrição médica, passou a fazer tratamento com radioterapia. Todavia, em que pese todo esforço médico, a Promovente voltou a apresentar sinais de recidiva da neoplasia.

 Com o propósito de melhor diagnosticar o metabolismo celular quadro clínico da paciente, o médico indicou a realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, também conhecido por PET-SCAN. Trata-se de um exame de imagem que se utiliza de uma substância radioativa (18 - Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo. Essa análise permite seja visualizado pontos específicos de atividade tumoral no organismo e, com isso, ter maior precisão no tratamento oncológico.

Motivada pelas várias indicações médicas, a Autora procurou obter autorização expressa da Ré para realizar os exames prescritos. No entanto, foi negada a liberação sob o argumento de que “não se enquadra no rol previsto pela ANS.” A Ré ainda chega a observar que há cláusula expressa no sentido de exclusão de todo e qualquer “procedimento médicos e hospitalares não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde.”            

Em face disso, a Autora tivera de custear a realização do exame em laboratório particular.                                            

 Com efeito, diante das provas mencionadas, conclui-se que o exame é absolutamente necessário para dar continuidade ao tratamento clínico da Autora.

No âmago da causa, sustentou-se que as declarações médicas juntadas com a petição inicial evidenciam que o exame PET-CT é indispensável ao acompanhamento clínico da Autora. Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar unilateralmente a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médico de especialista em oncologia.                 

 A Ré, ao se apegar formalmente à disciplina fixada pela ANS, exclui a hipótese de que a relação contida na resolução é meramente exemplificativa.  Ademais, o contrato celebrado com a Ré não contém cláusula expressa exclusão do exame PET-SCAN.

 Certamente que isso ofende gravemente o CDC, uma vez que atinge o princípio da transparência nas relações de consumo. (CDC, art. 54, § 4º) Em havendo dubiedade quanto à interpretação do contrato de consumo, como o é de Plano de Saúde, vige a regra contida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. É dizer, a interpretação deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.

Com efeito, pediu-se reparação de danos materiais e morais.  

 Foram insertas notas de jurisprudência do ano de 2015, além de abalizada doutrina acerca do tema tratado.