Modelo de impugnação à contestação Novo CPC Plano de saúde Tratamento home care PN1028

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Características deste modelo de petição

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Réplica à contestação

Número de páginas: 16

Última atualização: 03/05/2021

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2021

Doutrina utilizada: Fredie Didier Jr., Luiz Guilherme Marinoni

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Trecho da petição

O que se debate nesta peça processual: trata-se de modelo de impugnação à contestação (réplica) em ação de obrigação de fazer, ajuizada contra plano de saúde, cujo objetivo era o de obter tutela jurisdicional para instá-lo a cobrir tratamento domiciliar (home care).

 

Modelo de impugnação à contestação novo cpc

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ação de Obrigação de Fazer    

Proc. nº.  44556.11.8.2222.99.0001

Autora: MARIA DE TAL

Réu: PLANO DE SAÚDE ZETA S/A

 

 

                                               Intermediada por seu mandatário ao final firmado, comparece, com o devido respeito a Vossa Excelência, MARIA DE TAL, já qualificada na exordial, haja vista que a Ré externou fato impeditivo do direito da daquela, na quinzena legal (novo CPC, art. 350), para apresentar 

IMPUGNAÇÃO À CONTESTAÇÃO 

tudo consoante as linhas abaixo explicitadas.                                          

 

1 - Considerações da defesa

 

                                      Dormita às fls. 29/44 a defesa da Promovida. Nessa, levantam-se fatos e fundamentos jurídicos que impedem e/ou extinguem o direito da Autora (CPC, art. 350).

                                      Em síntese, colhemos que a essência da defesa reserva os seguintes argumentos:

 

( i ) a recusa é legítima, posto que alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato, ou seja, ausência de cobertura contratual;

 ( ii ) a autora tomara ciência dessa exclusão, no ato da assinatura do pacto;

( iii ) noutro giro, defende que, se acaso acolhido o pleito, demandaria notório desequilíbrio contratual, impactando, até mesmo, nos custas das mensalidades dos demais integrantes do plano;

( iv ) assevera, ainda, que não há disposição legal, seja por Resoluções da ANS ou da Lei nº 9.656/98, na qual imponha essa finalidade de atendimento domiciliar.

 

2 - No âmago  

 

                                      A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, que assim reza (doc. 03):

 

CLÁUSULA XVII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

 

XVII) Tratamento ou qualquer procedimento domiciliar (“home care”), bem como aluguel de equipamento hospitalares e similares, enfermaria em caráter particular, em regime hospitalar ou domiciliar, consultas e atendimento domiciliares, mesmo em caráter de urgência e emergência. ” 

 

                                                  Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                      Alega a Promovida que, sendo pretensão de atendimento domiciliar, sua cobertura está excluída do plano contratado.

                                      Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. Provavelmente, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva.

                                      Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Nesse passo, o atendimento domiciliar indicado nada mais é do que a continuação do tratamento hospitalar anterior. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esse também será permitido.

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:

 

O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.

O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)

"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor... 

 

                                                  Sabendo-se que o atendimento domiciliar está intrinsecamente ligado ao ato cirúrgico anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.

                                      Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “

“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “ 

 

                                                  Por essas razões, a negativa de atendimento domiciliar atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88.

                                      De mais a mais, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.

                                      Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 

 

                                      Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.

 

                                      Com esse enfoque, é altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verbis:

CIVIL.

Processual civil. Agravo em Recurso Especial. Manejado sob a égide do NCPC. Recurso Especial interposto sob a égide do CPC/73. Ação de obrigação de fazer c/c indenização decorrentes da negativa de cobertura de plano de saúde home care. Alegação de ofensa ao art. 535 do CPC/73. Inexistência. Consumidor. Obrigatoriedade do tratamento nos moldes fixados pelo médico. Cláusula contratual de não cobertura de tratamento domiciliar. Abusividade. Súmula nº 83 do STJ. Agravo conhecido. Recurso Especial não provido. [ ... ]

 

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SÚMULA Nº 83 DO STJ. IMPUGNAÇÃO. ARTIGOS 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC DE 2015. SÚMULA Nº 182 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (home care) quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 2. Nos termos dos artigos 932, III, e 1.021, § 1º, do CPC de 2015 e da Súmula nº 182 do Superior Tribunal de Justiça, é inviável o agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. 3. Agravo interno a que se nega provimento. [ ... ]

 

CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

Agravo em Recurso Especial. Recurso manejado sob a égide do NCPC. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Home care. Cobertura. Negativa indevida. Precedentes. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. Falta de prequestionamento. Incidência da Súmula nº 211 do STJ. Agravo conhecido. Recurso Especial não provido.  [ ... ] 

                                     

                                      Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão que concedeu tutela provisória para determinar que a ré providencie o tratamento home care da autora, no prazo de 05 dias, sob pena de serem tomadas as medidas necessárias à efetivação da medida. Relatório médico descrevendo que a autora necessita de fisioterapia e cuidados gerais nas 24 horas do dia, para auxílio na administração de remédios, e troca de fraldas, já que tem incontinência urinária e fecal. Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Súmula nº 90 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Probabilidade do direito pleiteado em tutela provisória, bem como perigo de dano à saúde da autora. Caracterização dos requisitos para a tutela de urgência deferida pelo juízo a quo. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Decisão mantida. Recurso não provido [ ... ]

 

CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA DOENÇA NÃO CONSTANTE NA BULA. OFF LABEL. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA Nº 469 STJ. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. EXCEÇÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COMPROVADA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. As regras insertas no Código de Defesa do Consumidor se aplicam na relação jurídica estabelecida entre segurado e operadora de plano de saúde, conforme preceitua o Enunciado nº 469, do Superior Tribunal de Justiça. 2. Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia pela qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe, ainda que se trate de moléstia off label, ou seja, que a doença ainda não conste na bula do referido medicamento. Esse fato, por si só, não impede que o profissional de saúde receite o medicamento, se entender necessário, mormente quando a fármaco já se encontra disponível para venda no Brasil. 4. A compensação por dano moral visa a retribuir minimamente ao autor, em razão da dor e da humilhação sofridas, o que, após exame das provas dos autos, é medida que se impõe. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida [ ... ]

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM RELAÇÃO AO PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO HOME CARE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Merece ser mantida a decisão atacada, que antecipou os efeitos da tutela, quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. [ ... ]

 

( a ) PRECEDENTES NO SENTIDO PLEITO ORA DEFENDIDO

 

                                      Foi cabalmente demonstrado a existência julgados reiterados, de repetição homogênea, originários dos mais diversos Tribunais, máxime do Superior Tribunal de Justiça (precedente vertical, portanto), os quais, sem dúvidas, traz à tona o mesmo entendimento. Nesse sentido, de já a Autora adota-os como matéria atrelada à sua causa de pedir.

                                      Todavia, antes de tudo, mister tecer algumas considerações acerca dos “precedentes” e da “jurisprudência”, situação processual adotada na Legislação Adjetiva Civil (v.g., art. 489, inc. VI, art. 926, § 2º, art. 927, § 5º etc).

                                      Com respeito a essa distinção, são precisos os dizeres de Fredie Didier Jr quando professa ad litteram:

À luz das circunstâncias específicas envolvidas na causa, interpretam-se os textos legais (lato sensu), identificando a normal geral do caso concreto, isto é, a ratio decidiendi, que constitui o elemento nuclear do precedente. Um precedente, quando reiteradamente aplicado, se transforma em jurisprudência, que, se predominar em tribunal, pode dar ensejo à edição de um enunciado na súmula da jurisprudência deste tribunal.

Assim, a súmula é o enunciado normativo (texto) da ratio decidiendi (norma geral) de uma jurisprudência dominante, que a reiteração de um precedente.

Há, pois, uma evolução: precedente → jurisprudência → súmula. São noções distintas, embora umbilicalmente ligadas. [ ... ]

                       

                                      Imperioso igualmente transcrever o magistério de Luiz Guilherme Marinoni, quando, em obra específica acerca do tema, enfoca o dever de se ater às decisões do Superior Tribunal de Justiça, verbis:

Atualmente, considerando-se a Constituição Federal, a função do Superior Tribunal de Justiça, a coerência do direito, assim como a necessidade de tutela da segurança jurídica e a igualdade perante o direito, não há como deixar de ver as decisões do Superior Tribunal de Justiça como precedentes obrigatórios. [ ... ]

(negritamos e sublinhamos)

 

                                      Com efeito, a parte Autora se abriga na jurisprudência reiterada, porquanto:

 

( a ) as razões de decidir são similares (ratio decidendi): é abusiva a cláusula em contratos de planos de saúde que vedem o tratamento domiciliar (“home care”), ferindo, sobretudo, o princípio da boa-fé contratual;

( b ) os fatos levados à efeito nas decisões se assemelham: existência de cláusula expressa vedando tratamento domiciliar denominado “home care”;

( c ) idênticos efeitos em face da violação: nulidade da cláusula nesse sentido e imposição judicial no sentido de proceder-se com o atendimento domiciliar. 

                                     

                                      Com efeito, máxime sob a égide do art. 489, § 1º, inc. VI, do Código de Processo Civil, sustentam-se como precedentes de jurisprudência, em sua defesa, os julgados abaixo indicados:

 

( i ) (STJ; AREsp 1.089.064; Proc. 2017/0089810-3; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 19/06/2017);

 

( ii ) (STJ; AgInt-AREsp 904.608; Proc. 2016/0099233-4; PE; Relª Minª Isabel Gallotti; DJE 02/06/2017);

 

( iii ) (TJMS; AI 1406098-50.2016.8.12.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Marcelo Câmara Rasslan; DJMS 12/06/2017; Pág. 34).

 

                                      Caso não seja esse o entendimento de Vossa Excelência, ad argumentandum, pleiteia-se, de já, que este juízo indique, com precisão, por quais motivos se adotou caminho de entendimento diverso. (CPC, art. 489, § 1º, inc. VI)

                                      De outra banda, devemos sopesar que não é razoável admitir que a Ré, ao disponibilizar um procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, possa restringi-lo, de forma a colocar em risco o êxito do procedimento adotado e determinado pelo médico.

 ( ... )


Características deste modelo de petição

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Réplica à contestação

Número de páginas: 16

Última atualização: 03/05/2021

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2021

Doutrina utilizada: Fredie Didier Jr., Luiz Guilherme Marinoni

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Sinopse

RÉPLICA À CONTESTAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

NOVO CPC ART 350 – TRATAMENTO HOME CARE

Trata-se de réplica à contestação em ação de obrigação de fazer, cujo objetivo era o de obter tutela jurisdicional para instar plano de saúde a cobrir tratamento domiciliar (home care).

Tendo-se em conta que a ré apresentara argumentos impeditivos aos pleitos da parte autora, o magistrado determinou que essa se manifestasse acerca da defesa, no prazo de 15(quinze) dias. (Novo CPC, art. 350)

Em síntese, o plano de saúde, em sua defesa, sustentou que: ( i ) a recusa é legítima, posto que alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato, ou seja, ausência de cobertura contratual;  ( ii ) a autora tomara ciência dessa exclusão, no ato da assinatura do pacto; ( iii ) noutro giro, defende que, se acaso acolhido o pleito, demandaria notório desequilíbrio contratual, impactando, até mesmo, nos custas das mensalidades dos demais integrantes do plano; ( iv ) assevera, ainda, que não há disposição legal, seja por Resoluções da ANS ou da Lei nº 9.656/98, na qual imponha essa finalidade de atendimento domiciliar.

A recusa do plano de saúde, ré na ação, era alicerçada no que expressava a cláusula XVII do contrato, que rezava, in verbis:

CLÁUSULA XVII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

XVII) Tratamento ou qualquer procedimento domiciliar (“home care”), bem como aluguel de equipamento hospitalares e similares, enfermaria em caráter particular, em regime hospitalar ou domiciliar, consultas e atendimento domiciliares, mesmo em caráter de urgência e emergência. ”

Entrementes, tal conduta, para a defesa, não havia abrigo legal.

Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

Seguramente a cláusula era, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. Ademais, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que era o caso, deveria ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

Nesse passo, o atendimento domiciliar indicado nada mais era do que a continuação do tratamento hospitalar anterior. Por isso, se aquele era possível, não haveria dúvida que esse também seria permitido.

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 2. Esta Corte "reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe de 18/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 1.677.093; Proc. 2020/0056915-7; RJ; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 29/03/2021; DJE 29/04/2021)

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