Modelo de Ação contra plano de saúde novo CPC Tutela antecipada de caráter antecedente Stent farmacológico PN700

O que se trata nesta peça processual:  trata-se de modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde, no qual se formula Pedido liminar de tutela antecipada de caráter antecedente (tutela de urgência ante causam), aforado com supedâneo no art. 303 do Novo CPC (novo cpc), pleito esse visando o fornecimento de stent farmacológico por plano de saúde.

• Sumário da petição
• TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE 
• i - Exposição sumária da lide
• ii - Do direito a assegurar
• iii - Pedido de tutela final
• iv - Pedido de tutela antecipada ante causam

MODELO DE PETIÇÃO INICIAL DE AÇÃO CONTRA PLANO DE SAÚDE NOVO CPC

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA CIDADE

                                                MANUEL DAS QUANTAS, casado, comerciante, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – Cidade (PP), CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico [email protected], ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 77, inc. V c/c art. 287, caput, um e outro do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, com suporte no art. 303 c/c art. 300 da Legislação Adjetiva Civil, formular pedido de 

contra  PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ (MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da saúde, nº 0000, em Cidade (PP), CEP 33444-555, com endereço eletrônico [email protected], em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                               A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagá-las, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

                                               Dessarte, formula pleito da gratuidade da justiça, fazendo-o por declaração de seu patrono, isso sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

( b ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

                                               O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que é portador de doença grave – documento comprobatório anexo --, tendo direito, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

i - Exposição sumária da lide

(CPC, art. 303, caput)

                                               A O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos (docs. 02/04).

                                               Esse, de outro bordo, é portador de doença coronária grave, além de ser diabético. Necessita, COM URGÊNCIA, de correção cirúrgica. Como prova, de pronto anexamos exames obtidos junto ao Hospital X e no Laboratório Y, os quais relatam, sobretudo, comprometimento de cera de 70-80% da coronária direita. (docs. 05/06) Outrossim, o Autor já não mais suporta uma cirurgia de ponte de safena, sobretudo devido às complicações pulmonares decorrentes de um derrame pleural crônico.

                                               Vê-se, por isso, que a urgência é contemporânea à propositura da ação. (CPC, art. 303, caput)

                                               Há, outrossim, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. Cicrano de tal (CRM/RN nº 0000), requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, mais, 03 (três) stents farmacológicos ( doc. 07).

                                               No caso, expressou o cirurgião na declaração supra que:

                                                               Como se percebe, a situação clínica do Autor é gravíssima, reclamando procedimento cirúrgico de imediato. 

                                               Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, de 03 ( três ) stents farmacológicos. Ao chegar à Empresa X, ora Ré, o pleito de fornecimento deste material fora indeferido. Usou-se do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para isso. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo da Promovida, que existia cláusula expressa vedando a concessão dos stents.

                                                               Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

                                               É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso. Todavia, é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

Hoc ipsum est

ii - Do direito a assegurar

(CPC, art. 303, caput)

                                                A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula VII.1 do contrato em referência, que assim reza (doc. 03):

                                                               Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                               Alega a Promovida que, sendo o stent uma prótese, sua cobertura está excluída do plano contratado.

                                               Assim sendo, para que se possa atingir o deslinde da questão posta nos presentes autos, há de se perscrutar se o stent deve ser definido como prótese.

                                               Verdadeiramente, stent é um simples anel de dilatação, o qual dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto da prótese. Essa, ao contrário, substitui, total ou parcialmente, parte do órgão ou do sistema natural, por outro idêntico e artificial.

( ... )

                                                        Sobre o tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria de autoria de Barenaby J. Feder, publicada no The New York Times:

                                               Mesmo que se considerasse o stent como prótese, ainda assim não poderia ser negado o seu pagamento pela Ré.

                                               É que a exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do disposto na Lei 9.656/98 (art. 10, VII), a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde:

                                                              Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", da qual se extrai a seguinte lição:

"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor...

                                                 Nesse passo, a implantação do stent é intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico. Dessa maneira, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde Promovido. Ao se negar o direito à cobertura prevista no contrato, especialmente em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis  que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista, in verbis: 

                                                               Por essas razões, a negativa de inserção do stent farmacológico atenta contra a boa-fé objetiva e à função social do serviço prestado. Além do mais, vai de encontro ao princípio da dignidade da pessoa humana, estatuído na Carta Política.

                                               Lado outro, se existe uma diferença entre stent convencional e o stent farmacológico, deveria a Ré ter feito constar tais informações no contrato. No entanto, inexiste no pacto qualquer cláusula esclarecendo o que se deve entender por prótese cardíaca, nem mesmo excluindo da cobertura o stent farmacológico.

                                                               Dito isso, urge evidenciar que o Código Civil, dentre outras normas, vem para limitar a autonomia de vontade. Assim, o Estado cumpre o papel de intervencionismo nas relações contratuais. Nesse compasso, deve ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e o da função social do contrato.

                                               Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento cirúrgico em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.                                                                    

                                               Noutro giro, versa o art. 196 da Constituição Federal que: 

                                               Assim, extrai-se que o direito à própria vida, com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano. Portanto, não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.                                                                         

                                               O entendimento jurisprudencial solidificado é uníssono em se acomodar à pretensão do Autor, senão vejamos:

                                                               Muito comum também à Ré, reconhecida por tentar, a todo custo, negar procedimentos previstos no contrato, trazer, em sua defesa, “uma segunda opção” de defesa, além da que ora tratamos até aqui.

Segundo suas habituais defesas – quanto ao fornecimento de stents farmacológico --, no contrato de prestação de serviços médico e hospitalares há cláusula sentido de refutar o “fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.”

                                               Ora, conforme o dicionário Aurélio, a palavra “medicamento” significa substância ou preparado que se utiliza como remédio.

                                               No caso em liça, trata-se de uma malha metálica empregada para desobstruir artérias que chegam ao coração, as denominadas “Stents”. Sucede que se almeja implantar no Autor um “Stent Cypher” - farmacológico -, que difere das outras malhas metálicas - os stents convencionais. Aquele libera periodicamente, durante 30 (trinta) dias, o “Sirolimus”. Trata-se de um medicamento, natural, que tem por objetivo impedir o crescimento do tecido que causa a obstrução arterial.

                                               Dessa forma, percebe-se que a aludida tese de defesa é descabida, pois o contrato em nenhum momento menciona que deixa fora de cobertura materiais importados, mas sim medicamentos.

                                               De outra banda, devemos sopesar que não é razoável admitir que a Ré, ao disponibilizar um procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, possa restringi-lo, de forma a colocar em risco o êxito do procedimento adotado e determinado pelo médico.

iii - Pedido de tutela final

(CPC, art. 303, caput)

                                               Antes de tudo, o Postulante assevera que adota o benefício que lhe é conferido pelo art. 303, § 4º, do CPC. Por isso, na lide principal a Requerente trará mais elementos ao resultado da querela.

                                               De outro turno, como afirmado alhures, é indiscutível que, na hipótese, houve uma abusiva conduta do plano de saúde. A negativa de fornecimento do stent farmacológico fere, de morte, preceitos constitucionais e consumeristas.

                                               Ex positis, o pedido de tutela final, a ser aditado na quinzena legal, contado do cumprimento da medida de urgência (CPC, art. 303, § 1º, inc. I), será voltado a se obter providência cominatória de obrigação de fazer c/c pedido de reparação de danos morais.

iv - Pedido de tutela antecipada ante causam

                                               Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da realização do ato cirúrgico requisitado pelo médico do Requerente. Esse, registre-se, credenciado junto ao Plano de Saúde X. Ademais,  em vista se tratar de paciente com risco, por conta do material negado. Por esse norte, não há outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela.

                                               Ainda no que concerne à tutela, especialmente para que a requerida seja compelida a autorizar a realização do ato cirúrgico buscado, justifica-se a pretensão pelo princípio da necessidade.

                                                O Código de Processo Civil autoriza o Juiz conceder a tutela de urgência quando “probabilidade do direito” e o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”:

 Art. 300 - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 

                                                               No presente caso, estão presentes os requisitos à concessão da tutela requerida. É dizer, existe verossimilhança das alegações, além de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

                                                     O fumus boni juris se caracteriza pela própria requisição do exame prescrito, efetuada por médico cadastrado junto à Requerida. Aquela evidencia o caráter indispensável da cirurgia, sua necessidade, urgência, para possibilitar a obtenção de resultado positivo.

                                               Evidenciado, igualmente, encontra-se o periculum in mora. Afinal, a demora na consecução do ato cirúrgico, objeto da lide, certamente acarretará a possibilidade de agravamento do quadro clínico do Autor. A solução tardia da moléstia pode, obviamente, causar dano irreparável.

                                                  A reversibilidade da medida também é evidente. A requerida, se vencedora na lide, poderá se ressarcir dos gastos que efetuou, mediante ação de cobrança própria.

                                               Desse modo, à guisa de sumariedade de cognição, os elementos indicativos de ilegalidades, contidos na prova ora imersa, trazem à tona circunstâncias de que o direito muito provavelmente existe.

                                               Acerca do tema do tema em espécie, é do magistério de José Miguel Garcia Medina as seguintes linhas:

                                                               Com esse mesmo enfoque, sustenta Nélson Nery Júnior, delimitando comparações acerca da “probabilidade de direito” e o “fumus boni iuris”, in verbis:

                                                               Em face dessas circunstâncias, faz-se necessária a concessão da tutela de urgência antecipatória, o que também sustentamos à luz dos ensinamentos de Tereza Arruda Alvim Wambier:

                                                            Diante disso, o Autor vem requer, sem a oitiva prévia da parte contrária (CPC, art. Art. 9º, § 1º, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º), independente de caução (CPC, art. 300, § 1º), tutela de urgência antecipatória no sentido de:  

  ( ... )

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Características deste modelo de petição

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Tutela antecipada ante causam

Número de páginas: 23

Última atualização: 27/02/2024

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2023

Doutrina utilizada: Ada Pellegrini Grinover, José Miguel Garcia Medina, Nelson Nery Jr., Teresa Arruda Wambier

Histórico de atualizações

• 27/02/2024 - Inserida jurisprudência de 2023
• 18/07/2021 - Inseridas notas de jurisprudência de 2021
• 05/03/2020 - Acrescida jurisprudência de 2020
• 03/01/2019 - Inseridas notas de jurisprudência de 2018.
• 09/02/2017 - Inseridas notas de jurisprudência de 2017.
• 23/03/2016 - Publicado no Petições Online

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